Corona-Geld: Wie Tote und Kranke zur Rechengröße wurden

Das DRG-System: Krankheit als Rechengröße

Deutschland finanziert Krankenhäuser über das DRG-System (Diagnosis-Related Groups). Jede Krankheit hat einen Code. Jeder Code hat einen Preis. Das Krankenhaus bekommt die Pauschale, egal wie viel die Behandlung tatsächlich kostet. Das System wurde eingeführt, um Anreize für effiziente Behandlung zu setzen, aber es schafft auch Anreize, die niemand beabsichtigte.

Während der Pandemie wurden spezielle COVID-19-DRGs eingeführt. Ein Patient mit COVID-19 brachte mehr Geld als ein Patient mit einer normalen Lungenentzündung, auch wenn die Symptome identisch waren. Die Logik war nachvollziehbar: COVID-19 erfordert Isolation, Schutzmaßnahmen, längere Behandlungszeiten. Die Pauschale sollte das abbilden. Aber die Pauschale wurde auch zu einem Anreiz, und ein Anreiz, der nicht böse Absicht voraussetzt, um zu wirken, ist oft der wirksamste.

Wenn zwei Diagnosen medizinisch ähnlich sind, aber finanziell unterschiedlich bewertet werden, entsteht ein Druck, der subtil wirkt. Kein Arzt denkt bewusst daran, das System auszutricksen. Aber wenn die eine Diagnose das Krankenhaus über Wasser hält und die andere nicht, dann ist die Wahl keine echte Wahl mehr.

Die Intensivbetten-Prämie: 50.000 Euro pro Bett

2020 und 2021 führte der Bund eine Intensivbetten-Reserveprämie ein. Krankenhäuser, die Intensivkapazitäten freihielten, bekamen Zuschüsse bis zu 50.000 Euro pro Reservebett. Die Idee war, eine Reserve für mögliche COVID-Wellen zu schaffen, damit das System nicht zusammenbricht. Aber die Nebenwirkung war, dass Krankenhäuser mehr Intensivbetten meldeten als sie tatsächlich nutzten.

Die DIVI-Intensivregister zeigten teils über 5.000 belegte Intensivbetten, aber die Definition dessen, was ein „COVID-Intensivbett" war, variierte erheblich. Ein Patient mit positivem PCR-Test auf der Intensivstation zählte als COVID-Fall, auch wenn er wegen eines Herzinfarkts dort lag. Die Prämie galt für das Bett, nicht für die Diagnose. Die Zahl, die jeden Abend in den Nachrichten gezeigt wurde, war keine reine medizinische Kennzahl. Sie war eine Finanzkennzahl, die als medizinische Kennzahl präsentiert wurde.

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit: Intensivbetten-Finanzierung (externer Link, öffnet in neuem Tab).

PCR-Tests: 43 Euro pro Test, unbegrenzt

Die PCR-Tests wurden von den Krankenkassen mit bis zu 43 Euro pro Test vergütet. Für Ärzte, Labore und Testzentren entstand ein Geschäftsmodell, das von der Testanzahl lebte. Deutschland führte über 200 Millionen PCR-Tests durch, was bei 43 Euro pro Test potenziell zu über 8 Milliarden Euro Vergütung führte. Tests waren für Reisen, Arbeit, Schulbesuch und Freizeit notwendig, und ein positives Testergebnis führte zu Quarantäne, Kontaktnachverfolgung und weiteren Tests, die wiederum vergütet wurden.

Die Kritik daran ist nicht neu. Ein PCR-Test mit Ct-Wert über 35 erkennt oft nur virale Fragmente, keine aktive Infektion. Trotzdem zählte ein positiver Test als „Fall" und führte zu Kosten, Maßnahmen und Statistiken. Der Ct-Wert, also die Anzahl der Amplifikationszyklen, wurde in Deutschland lange nicht systematisch erfasst oder kommuniziert. Die Zahl der „Fälle" hing stark davon ab, wie empfindlich die Tests eingestellt waren. Eine höhere Empfindlichkeit bedeutete mehr Fälle, mehr Maßnahmen, mehr Geld.

Die Inzidenz als Steuerungsgröße

Die 7-Tage-Inzidenz, also die Anzahl der positiven Tests pro 100.000 Einwohner in sieben Tagen, wurde zur zentralen Steuerungsgröße der Pandemiepolitik. Sie bestimmte Lockdown-Stufen, Schulöffnungen, Reisebeschränkungen sowie Restaurant- und Geschäftsschließungen. Eine einzige Zahl steuerte das Leben von 83 Millionen Menschen.

Aber die Inzidenz misst nicht Krankheit. Sie misst positive Tests. Und positive Tests werden von der Teststrategie beeinflusst. Wer testet, findet mehr. Wo mehr getestet wird, ist die Inzidenz höher. Mit einem Ct-Wert von 40 findet man mehr positive Ergebnisse als mit einem Ct-Wert von 30. Die Inzidenz war also kein medizinischer Indikator, sondern ein Verwaltungsindikator, der von der Teststrategie abhing, die wiederum von der Politik bestimmt wurde, die von der Inzidenz gesteuert wurde. Ein Kreislauf, der sich selbst verstärkte.

Die Inzidenz wurde zur Begründung für Maßnahmen, die Milliarden kosteten. Aber niemand fragte systematisch, ob die Zahl das abbildete, was sie angeblich abbildete: Krankheit, Schwere, Gefahr. Sie maß lediglich, wie viele Menschen positiv getestet wurden, und das hing davon ab, wie viele getestet wurden und wie empfindlich die Tests waren.

Hospitalisierungszahlen: Die neue Inzidenz

Als die Inzidenz 2021 an Glaubwürdigkeit verlor, weil fast jeder geimpft war, wurde die Hospitalisierungsrate zur neuen Steuerungsgröße. Aber auch hier zeigten sich Probleme. Ein Patient, der wegen eines Unfalls ins Krankenhaus kam und zufällig positiv getestet wurde, zählte als „COVID-Hospitalisierung". Die Meldung erfolgte oft mit Verzögerung, und die Definition von „wegen COVID" versus „mit COVID" war nicht einheitlich.

Das Robert Koch-Institut gab zu, dass die Hospitalisierungszahlen unvollständig und verzögert waren. Dennoch wurden sie zur Grundlage von politischen Entscheidungen. Der Wechsel von der Inzidenz zur Hospitalisierung war kein Wechsel zu mehr Genauigkeit, sondern ein Wechsel der Metrik bei gleichbleibendem Problem: Die Zahl hing von der Erfassungsmethode ab, nicht nur von der medizinischen Realität.

Quelle: RKI: Hospitalisierungsinzidenz (externer Link, öffnet in neuem Tab).

Die Todesfälle: Mit oder wegen COVID?

Die Zahl der COVID-Toten wurde täglich kommuniziert. Aber die Definition war komplex. „An COVID-19 gestorben" bedeutete, dass COVID-19 die Hauptursache war. „Mit COVID-19 gestorben" bedeutete, dass der Patient positiv getestet war, aber an einer anderen Ursache starb. In der Statistik wurden beide Kategorien oft zusammengefasst, was die Zahl nach oben trieb.

Das Institut für Krebsforschung in Heidelberg analysierte 2021, dass bis zu 40 Prozent der gemeldeten COVID-Todesfälle andere Hauptursachen hatten. COVID-19 war damit nicht harmlos. Aber die Zahl der „COVID-Toten" überschätzte die tatsächliche Sterblichkeit durch das Virus. Für die Politik war die höhere Zahl nützlicher, weil sie mehr Rechtfertigung für Maßnahmen bot. Für die Medien war die höhere Zahl dramatischer, weil sie mehr Aufmerksamkeit erzeugte. Für die Krankenhausstatistik war die höhere Zahl lukrativer, weil sie mehr Finanzierung rechtfertigte.

Die Finanzierung folgte der Statistik. Krankenhäuser meldeten Todesfälle. Die Statistik wurde veröffentlicht. Die Politik reagierte. Die Maßnahmen kosteten Geld. Und das Geld floss zurück ins System. Wer in diesem Kreislauf ein Glied verändern wollte, musste gegen den Strom schwimmen.

Das Geschäft der Pandemie

Die Pandemie-Finanzierung umfasste Milliarden. Die PCR-Tests verschlangen schätzungsweise 8 bis 10 Milliarden Euro, finanziert von Krankenkassen und Bund. Die Impfstoffe kosteten über 10 Milliarden Euro aus EU-Bestellungen. Krankenhauszuschüsse beliefen sich auf über 15 Milliarden Euro von Bund und Ländern. Kurzarbeit und Soforthilfen verschlangen über 200 Milliarden Euro. Impfkampagnen und Kommunikation kosteten über 500 Millionen Euro.

Die Gesamtsumme der Pandemieausgaben in Deutschland liegt bei über 400 Milliarden Euro. Das ist mehr als das gesamte jährliche Budget des Bundesministeriums für Gesundheit über mehrere Jahrzehnte. Diese Dimensionen machen deutlich, dass es nicht um Nebensächlichkeiten ging, sondern um einen massiven Eingriff in die öffentliche Finanzordnung, dessen Folgen noch Jahre spürbar sein werden.

Quelle: Bundesrechnungshof: Corona-Ausgaben (externer Link, öffnet in neuem Tab).

„Moral Hazard" ist ein ökonomischer Begriff: Wer gegen Risiken versichert ist, verhält sich risikofreudiger. In der Pandemie gab es eine Umkehrung dieses Prinzips. Krankenhäuser, die COVID-Fälle meldeten, bekamen mehr Geld. Labore, die Tests durchführten, bekamen Geld pro Test. Testzentren, die mehr Tests machten, verdienten mehr. Politiker, die strengere Maßnahmen verhängten, zeigten Handlungsfähigkeit.

Keiner dieser Akteure handelte notwendigerweise böswillig. Aber das System schuf Anreize, die die Wahrnehmung der Realität formten. Ein Arzt, der zwischen „Lungenentzündung" und „COVID-19" als Diagnose wählen kann, wählt die Diagnose, die mehr Geld bringt, ohne dass das bewusste Manipulation ist. Ein Labor, das zwischen Ct-Wert 30 und 35 wählen kann, wählt den Wert, der mehr positive Fälle findet, ohne dass das Betrug ist.

Das System macht die Wahl rational. Die Rationalität formt die Zahlen. Die Zahlen formen die Politik. Und die Politik formt das System, das die Anreize setzt. Dieser Kreislauf ist das eigentliche Problem, nicht die Intention einzelner Akteure.

Die Zahlen hinter den Zahlen

Destatis veröffentlichte 2024 eine Sonderauswertung zur Krankenhausfinanzierung während der Pandemie. Die durchschnittlichen Krankenhausverweildauern stiegen 2020 und 2021 an. Die Fallzahlen sanken, aber die Kosten pro Fall stiegen. Die Intensivbehandlungskosten waren deutlich höher als in den Vorjahren. Die Kosten für Schutzmaterial, Tests und Hygienemaßnahmen wurden zusätzlich vergütet.

Die Erkenntnis daraus ist, dass das Gesundheitssystem während der Pandemie nicht nur belastet wurde. Es wurde auch umgestaltet, finanziell, organisatorisch und datentechnisch. Strukturen, die einmal gebaut sind, lassen sich schwer zurückbauen. Krankenhäuser, die sich an höhere COVID-Vergütungen gewöhnt haben, argumentieren heute für die Beibehaltung dieser Vergütungsstrukturen. Labore, die ihre Kapazitäten für PCR-Tests aufgebaut haben, suchen nach neuen Geschäftsmodellen. Die Pandemie hat nicht nur vorübergehende Maßnahmen hinterlassen, sondern dauerhafte Strukturveränderungen.

Die Finanzierung war nicht nur medizinisch. Sie war auch politisch. Die Bundesländer, die für die Krankenhausfinanzierung zuständig sind, erhielten zusätzliche Mittel aus dem Bund. Die Kommunen, die für die Testzentren zuständig waren, erhielten Zuschüsse. Die Krankenkassen, die für die Tests zahlten, erhielten Ausgleichsbeträge.

Jede Ebene des Systems hatte finanzielle Interessen an der Fortsetzung der Maßnahmen. Nicht, weil jemand eine Verschwörung plante. Sondern weil jede Ebene rational auf ihre eigenen Anreize reagierte. Das ist keine Verschwörungstheorie. Das ist Spieltheorie. Und Spieltheorie sagt uns, dass Systeme, in denen jeder Akteur rational handelt, trotzdem suboptimale Ergebnisse produzieren können, wenn die Anreize falsch gesetzt sind.

Die Corona-Finanzierung zeigt, wie Systeme funktionieren. Nicht durch böse Absicht, sondern durch strukturelle Anreize. Ein Krankenhaus, das mehr Geld für COVID-Fälle bekommt, meldet mehr COVID-Fälle. Ein Labor, das pro Test bezahlt wird, macht mehr Tests. Eine Politik, die von Inzidenzwerten gesteuert wird, setzt auf Tests, die die Inzidenz erzeugen.

Wer schuld ist, ist weniger entscheidend als die Frage, ob das System so gebaut war, dass es die Realität korrekt abbildete, oder ob es die Realität produzierte, die es abbilden wollte. Die Antwort liegt in den Zahlen. Und die Zahlen sind öffentlich.

Wer die Übersterblichkeitsdebatte vertiefen will, liest die Reihe zur Übersterblichkeit. Wer wissen will, was der Staat für Impfkampagnen und Influencer zahlte, liest den Artikel zu Impfkampagnen und Influencer. Die RKI-Files zeigen, was wirklich bewiesen ist. Der Beitrag zu Faktenchecker und Staatsgeld beleuchtet die Finanzierung von Faktenchecks. Wer sich für Myokarditis, Thrombose und die Rolle von PEI und EMA interessiert, findet dort die Datenlage.

Ob Krankenhäuser wirklich mehr Geld für COVID-Fälle bekamen, lässt sich eindeutig bejahen. Spezielle COVID-DRGs und Zuschüsse führten zu höheren Vergütungen für COVID-Diagnosen. Ob das zu Übermelden führte, ist Gegenstand von Studien, aber die Anreizstruktur war eindeutig.

Ähnlich klar ist die Frage nach den PCR-Test-Kosten. Die Vergütung variierte je nach Vertrag, lag aber im Bereich von 43 Euro. Bei über 200 Millionen Tests summiert sich das zu einem erheblichen Betrag.

Ob die Inzidenz ein sinnvoller Indikator war, muss man differenzierter sehen. Sie maß Tests, nicht Krankheit. Sie war ein Verwaltungswerkzeug, kein medizinischer Parameter. Ihre Verwendung als alleinige Steuerungsgröße wurde von vielen Epidemiologen kritisiert.

Warum das System nicht geändert wurde, hat einen einfachen Grund: Änderung erforderte politischen Mut. Wer Inzidenz oder Tests infrage stellte, wurde schnell als „Leugner" markiert. Das System stabilisierte sich selbst durch sozialen Druck und politische Pfadabhängigkeit.

Was man aus dieser Finanzierung lernen kann, ist dass Anreizsysteme die Daten formen, die die Politik formt. Wer die nächste Pandemie besser managen will, muss zuerst das Anreizsystem korrigieren, bevor er die Daten interpretiert, die dieses System produziert.

Die Leseprobe zeigt dir den Ton. Der Vergleich zeigt dir die Tiefe.